Lexique

La réforme 100% santé instaure des prestations et des équipements en audiologie, optique et dentaire 100% remboursés par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, c’est-à-dire sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré.

Cette offre est accessible à toutes les personnes bénéficiant d’une complémentaire santé responsable ou de la CMU-c. Les soins concernés sont identifiés dans un panier 100% santé. Des équipements en dehors de celui-ci peuvent être choisis par les assurés qui le souhaitent.

Evénement soudain, indépendant de la volonté de l’assuré, imprévisible et extérieur à l’assuré qui cause des dommages corporels, matériels et/ou immatériels à l’individu, à un bien ou à l’environnement.

La personne physique ou morale sur laquelle porte le risque assuré. L’assuré peut être différent du souscripteur, du payeur de la cotisation et du bénéficiaire.

Le plus couramment, les aménagements et embellissements sont définis en deux rubriques : bâtiments ou mobilier (catégorie « matériel », plus rarement).

Dans la catégorie « bâtiments », on retrouve les aménagements fixes, dont le retrait peut endommager les murs, sols ou plafonds.

Dans la catégorie « mobilier », on retrouve les embellissements que la convention Indemnisation Directe et de Renonciation à Recours en Dégât des Eaux définit comme « Les peintures et vernis, miroirs fixés aux murs, revêtements de boiseries, faux plafonds, éléments fixés de cuisine ou de salles de bains aménagées, ainsi que tous revêtements collés de sol, de murs et de plafonds, à l’exclusion des carrelages et parquets ».

Les aides auditives regroupent tous les appareils qui améliorent l’audition de la personne qui souffre de déficit auditif. Ils sont délivrés, sur prescription médicale, par des audioprothésistes.

Abréviation pour Assurance maladie en ligne. Le site Ameli.fr permet, grâce à son numéro de Sécurité Sociale, de gérer soit même les démarches administratives.

Ensemble des examens réalisés en général par un laboratoire d’analyses de biologie médicale. La plupart de ces actes sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

L’assureur demande avant la souscription d’un contrat les informations relatives au passé de l’assuré en termes de sinistralité. En fonction de cet historique, il fixera le montant de la prime et le niveau de risque qu’il acceptera de couvrir.

Aide ou accompagnement fourni à un assuré en situation d’urgence ou de sinistre. La nature de cette opération est précisée dans le contrat d’assistance.
Les garanties d’assistance sont incluses dans le contrat d’assurance, en option ou souscrites dans des contrats indépendants.

L’assurance Incendie, Accidents, Risques divers (IARD) désigne les contrats d’assurance qui portent sur les dommages et les biens.

Il existe un certain nombre d’obligations d’assurance imposées par la loi telle que l’assurance maladie obligatoire, l’assurance des véhicules à moteur ou encore les assurances professionnelles dans le cadre de professions réglementées.

Également appelée complémentaire santé ou mutuelle santé, elle désigne les contrats souscrits à titre individuel afin d’obtenir le remboursement de tout ou partie des dépenses de santé en complément de l’assurance maladie obligatoire.

Placement financier permettant au souscripteur d’épargner à travers une prime unique ou périodique. Ce placement ayant pour objectif, en cas de décès ou vie de la personne désignée au contrat, de verser à un bénéficiaire une rente ou un capital.

Elles regroupent les assurances de biens et les assurances de responsabilité.

Personne physique ou morale sur laquelle porte le risque faisant l’objet du contrat d’assurance.

Professionnels paramédicaux qui agissent sur prescription médicale et dont les actes figurant à la nomenclature sont remboursés par l’assurance maladie obligatoire.

Lorsque des modifications sont apportées à un contrat d’assurance, un avenant est rédigé pour acter ces modifications. Il est signé par l’assureur et le souscripteur.

Document adressé tous les ans à l’assuré qui rappelle les caractéristiques de son contrat d’assurance, le montant de la prime et la date à laquelle elle doit être payée.

Au sens de l’assurance maladie obligatoire :
Un mineur peut bénéficier de la qualité d’ayant droit d’un assuré social auprès de l’un de ses parents ou des deux. Le statut d’ayant droit n’existe que pour les mineurs. Avec la protection universelle maladie (Puma), que toutes les personnes majeures ont droit à la prise en charge de leurs frais de santé à titre personnel, dès lors qu’elles résident en France de manière stable et régulière depuis au moins 3 mois. 

Au sens de l’assurance maladie complémentaire :
Il s’agit d’une personne ayant des liens familiaux avec la personne assurée et qui peut bénéficier de sa couverture en tant qu’ayant droit. La définition varie et est précisée dans les documents contractuels.

Tarif de référence de l’assurance maladie obligatoire pour chaque acte médical et chaque produit. Il est variable pour un même acte selon le respect ou non du parcours de soin. Il sert au calcul du remboursement de l’assurance maladie obligatoire.

Celui qui reçoit les prestations définies au contrat en cas de réalisation du risque assuré. Le bénéficiaire peut être différent du souscripteur, du payeur de la cotisation et de l’assuré.

Le Coefficient de Réduction Majoration (CRM), couramment appelé « bonus-malus », est un système légal qui permet de moduler à la hausse ou à la baisse le tarif d’assurance automobile en fonction des antécédents d’assurance.

La garantie bris de glace couvre l’assuré en cas de casse accidentelle d’une surface vitrée.

La Caisse d’assurance retraite et de la santé au travail (CARSAT) est l’interlocuteur des salariés du régime général de la Sécurité Sociale pour leur retraite au niveau régional.

La carte verte est l’attestation d’assurance responsabilité civile automobile obligatoire normalisée tant en France qu’à l’étranger. Elle est remise lors de la souscription du contrat et est renouvelée à chaque échéance. A noter que la réglementation n’impose pas qu’elle soit verte !

La carte vitale est délivrée par la Caisse d’assurance maladie dès 16 ans. Elle atteste de la couverture à l’Assurance maladie et contient les renseignements nécessaire au remboursement des frais de santé.

Les dégâts causés par une catastrophe naturelle sont indemnisés si un arrêté interministériel paru au Journal Officiel constate l’état de catastrophe naturelle et si les biens sont garantis en assurance dommages.

Il s’agit de la partie détachable de la carte verte, la vignette, à apposer de façon bien visible sur le véhicule assuré. Elle indique les coordonnées de l’assureur, la période de validité du contrat d’assurance et le numéro d’immatriculation du véhicule.

Cette prestation facturable au patient lui permet d’être hébergé dans une chambre pour une personne. Le coût de la chambre individuelle varie selon les établissements et les services de santé.

Chirurgie réalisée lors d’une hospitalisation de moins de 24 heures en établissement de santé ou en cabinet médical.

Correction des défauts visuels tels que la myopie, la presbytie, l’astigmatisme ou encore l’hypermétropie par des techniques chirurgicales.

Paragraphe d’un contrat d’assurance précisant les engagements de l’assureur et de l’assuré et le fonctionnement des garanties.

La Caisse Nationale d’Assurance Maladie pilote les caisses locales qui ont pour mission de verser les prestations d’assurance maladie de le Sécurité Sociale pour les branches maladie (risques maladie, maternité, invalidité, décès) et accidents du travail, maladies professionnelles.

La Caisse Nationale d’Assurance Vieillesse est une caisse de la Sécurité Sociale qui gère la retraite de base des salariés du régime général de la Sécurité Sociale.

Il contient l’ensemble des lois et règlements légiférant l’activité des compagnies d’assurance. Le contrat d’assurance est régi par le Code des assurances s’il a été conclu par une société d’assurances ou une mutuelle d’assurances, par le Code de la mutualité s’il a été conclu par une mutuelle, ou par le Code de la Sécurité sociale s’il a été conclu par une institution de prévoyance.

Elles reprennent le fonctionnement de l’ensemble des garanties du contrat d’assurance. Il s’agit de clauses communes à tous les contrats de même nature.

Partie du contrat d’assurance qui l’ajuste au cas particulier du souscripteur. Les dispositions des conditions particulières l’emportent sur celles des conditions générales.

Personnes ayant obtenu son permis depuis moins de trois ans ou personne ayant cessé de payer une assurance auto durant une période dépassant trois ans.

Conducteur utilisant le plus régulièrement le véhicule assuré et désigné comme tel aux conditions particulières du contrat d’assurance.

Conducteur clairement identifié dans le contrat d’assurance et habilité à conduire de temps en temps le véhicule assuré en plus du conducteur principal.

Examen d’un patient par un professionnel de santé effectué au sein d’un établissement de santé ou à distance, dans le cadre d’une téléconsultation.

Contrat d’assurance souscrit par un chef d’entreprise ou une personne morale au profit d’assurés ayant un lien de même nature avec le souscripteur : salariés de la même entreprise, adhérents d’une même association, clients d’un même magasin, …

Un contrat individuel porte sur un seul assuré.

Un contrat est solidaire quand l’organisme d’assurance ne fixe pas les primes en fonction de l’état de santé des individus couverts.

Un contrat responsable prend en charge le remboursement d’un niveau de garantie minimum des consultations et des prescriptions du médecin traitant dans le cadre du parcours de soins coordonnés. Il ne rembourse pas la retenue forfaitaire de 1 euro, les franchises médicales, ainsi que les pénalités financières liées au non-respect du parcours de soins.

Un contrat d’assurance santé responsable doit également respecter un cahier des charges incluant un niveau de garantie plancher et un niveau de garantie plafond sur certaines garanties :

– 100% du ticket modérateur est pris en charge sur l’ensemble des dépenses de santé, à l’exception des cures thermales, des médicaments remboursés à 30% et 15% et de l’homéopathie.

– La prise en charge du forfait journalier hospitalier sans limitation de durée

– les paniers « 100% santé » en optique, prothèses dentaires et audioprothèses

– Concernant les dépenses d’optique, en fonction du niveau de correction des plafonds et des planchers différents sont fixés. La prise en charge des dépenses d’optique s’applique aux frais pour l’acquisition d’un équipement (deux verres et d’une monture) tous les 2 ans, sauf pour les mineurs et en cas d’évolution de la vue, où il est possible de bénéficier d’un équipement par an.

– La prise en charge des dépassements d’honoraire des médecins devra être différenciés selon s’ils sont OPTAM ou non OPTAM.

Le remboursement de l’assurance maladie obligatoire varient selon que le prestataire soit conventionné ou non. S’il est conventionné, le professionnel ou établissement de santé doit se conformer aux conditions et tarifs de facturation passés dans la convention avec la Sécurité sociale.

La cotisation est la montant payé en contrepartie de la couverture d’assurance. Elle est souvent appelée prime.

Prélèvements mensuels, trimestriels, semestriels ou annuels fixés par un échéancier en général mis en place dans un contrat d’assurance prévoyance ou d’épargne.

Une seule prime peut être versée pour un contrat d’assurance et sera valable pour toute la durée du contrat.

Le courtier en assurance représente le souscripteur et lui sert d’intermédiaire auprès des organismes assureurs. Il conseille le souscripteur dans l’analyse de ses besoins, sollicite plusieurs organismes d’assurance et lui propose des garanties adaptées au meilleur prix..

Séjour en centre thermal pour traiter certaines affections. Prescrites par un médecin et sous certaines conditions, une cure thermale peut être remboursée par l’assurance maladie obligatoire.

Les Caisses Primaires d’Assurance Maladie sont des organismes de droit privé rattachés à la Sécurité Sociale. Elles assurent dans leur circonscription les relations de proximité avec les assurés de l’Assurance Maladie : financement des assurances maladie, maternité, invalidité décès, accidents du travail et maladies professionnelles.

La date d’effet à laquelle les garanties du contrat deviennent effectives. Cette date peut être différente de la date de souscription. Il est possible de définir la date d’effet lors de la signature du contrat.

Si un assuré ne respecte pas une de ses obligations (comportement frauduleux, négligence, déclaration tardive, …) l’assureur peut prononcer une déchéance de garantie. L’assuré ne sera alors pas indemnisé en cas de sinistre.

Lors de la souscription, l’assuré réalise une déclaration de risques qui permet à l’organisme assureur de mesurer le risque à couvrir. L’assuré doit également signaler tout changement au cours du contrat qui pourrait modifier le risque. En cas de fausse déclaration, la sanction peut être la déchéance de garantie. En cas d’inexactitude, l’assureur peut appliquer une règle proportionnelle au moment du sinistre.

Les sinistres doivent être déclarés à l’organisme assureur dans un délai imparti en fonction de la nature du sinistre. L’assureur peut refuser l’indemnisation du sinistre s’il n’est pas déclaré dans les temps.

Période suivant la date de souscription pendant laquelle certaines garanties ne seront pas applicables ou feront l’objet de remboursements minorés.

Période après le sinistre et à l’issue de laquelle la prise en charge sera versée par l’organisme assureur.

Cette garantie permet que les frais judiciaires engagés par l’assuré en cas de contentieux avec un tiers soient pris en charge. Elle est souvent présente dans les assurances dommages.

L’assurance maladie obligatoire ne rembourse pas la part des honoraires qui dépasse la base de remboursement de la Sécurité Sociale. Un contrat santé peut prendre en charge tout ou partie de ces dépassements.

Le devis est un moyen d’information précontractuel sans engagement. L’organisme d’assurance peut refuser la souscription après étude des pièces complémentaires fournies.

Un dommage corporel cause des blessures ou le décès d’une personne humaine. Il peut être couvert par un contrat d’assurance de responsabilité ou de personnes.

Certains médecins peuvent souscrire par une convention avec l’assurance maladie obligatoire à l’une des options de pratiques tarifaires maitrisées (Dptam et Dptam-Co). Il s’agit alors pour eux de s’engager à maitriser leurs dépassements d’honoraires dans les conditions établies par la convention.

Les contrats de complémentaire santé responsables prenant en charge les dépassements d’honoraires doivent mieux rembourser les dépassements d’un médecin Dptam / Dptam-Co que ceux des médecins non adhérents. De plus, le remboursement des dépassements d’honoraires des médecins non Dptam / Dptam-Co est limité.

Durée des engagements entre l’organisme d’assurance et l’assuré.

Les garanties d’un contrat d’assurance s’appliquent dans une certaine limite géographique, c’est l’étendue territoriale.

L’exclusion n’est pas garantie par le contrat d’assurance, c’est une clause du contrat qui dispense l’organisme assureur d’indemniser l’assuré. L’exclusion doit être « formelle et limitée » et mentionnée au contrat en « caractères très apparents ».

L’expertise préventive permet à l’organisme assureur d’estimer avant la mise en place des garanties la valeur des biens à couvrir.

L’expertise après sinistre est une estimation du montant des dommages et peut concerner aussi la recherche des causes du sinistres pour définir les responsabilités et détecter une fraude éventuelle.

L’assuré peut décider de recourir à un expert pour l’assister dans la gestion de son sinistre.

Une expertise contradictoire peut être demandée quand les conclusions de deux experts, celui de l’assuré et celui de l’organisme assureur, sont conflictuelles.

Un tribunal peut désigner un expert à la demande des parties quand un désaccord persiste dans l’expertise.

Une garantie plus étendue peut être ajoutée au contrat d’assurance initial. L’extension se traduit par une surprime.

Fonds qui accompagnent, au titre de la solidarité nationale, les sinistrés lorsque le responsable du préjudice n’est pas identifié, solvable ou assuré. Exemple : fonds de garantie des victimes d’attentats.

Chaque jour d’hospitalisation engendre des frais dont une partie, le forfait journalier hospitalier, est pris en charge financièrement par le patient.

La réforme 100% santé généralise l’exonération du forfait journalier hospitalier pour tous les bénéficiaires d’une couverture santé responsable.

Participation forfaitaire de 24€ restant à la charge de l’assuré pour certains actes médicaux lourds.

Frais facturés par un établissement de santé correspondant aux services mis à la disposition du patient lors d’un séjour hospitalier.

Frais facturés par un établissement de santé correspondant aux services mis à la disposition d’une personne accompagnant le patient hospitalisé.

Premiers frais que l’organisme d’assurance ne prend pas en charge en cas de sinistre.

En cas de réalisation du risque envisagé, la garantie est la prestation maximale dû par l’organisme assureur au titre du contrat d’assurance.

Lieu de résidence habituelle de l’assuré.

Rémunération des professions libérales telles que les médecins.

Admission d’une personne dans un établissement de santé pour accident ou pour maladie. La garantie hospitalisation couvre tout ou partie des frais de santé en milieu hospitalier selon le niveau de garantie du contrat.

L’assurance Incendie, Accidents, Risques divers (IARD) désigne les contrats d’assurance qui portent sur les dommages et la responsabilité. Souvent remplacé par assurance non vie depuis Solvabilité 2.

La convention IDA, Indemnisation Directe des Assurés, a été signé par de nombreux organismes assureurs afin de simplifier et accélérer le traitement des opérations d’indemnisation suite à un accident de voiture.

L’imagerie médicale recouvre différents types d’examens tels que la radiographie, l’échographie, l’IRM, le scanner, …

Remplacement d’une dent en mettant en place une prothèse fixée sur une racine artificielle. L’implantologie dentaire peut être prise en charge par un contrat d’assurance.

L’organisme d’assurance verse une somme d’agent, l’indemnité, à l’assuré ou à un tiers en cas de sinistre couvert par le contrat.

Réajustement automatique des cotisations ou des garanties selon la variation d’un indice représentatif de la variation des prix dans le domaine.

Un indice est une référence utilisée par les organismes assureurs afin de déterminer le montant des cotisations ou des garanties et de compenser l’inflation. Cette valeur est variable.

Prothèses qui viennent combler ou recouvrir une dent abimée. Des dépassements d’honoraires sont couramment pratiqués sur ces actes. Elles peuvent être prises en charge, tout ou partie, par un contrat d’assurance.

L’inlay core ou dent sur pivot est une prothèse dentaire qui sert de support pour la mise en place d’une couronne.

Dans certains cas de correction, les lentilles de contact peuvent remplacer les lunettes. Le remboursement des lentilles de contact (ou lentilles de vue) est rarement pris en charge par l’Assurance Maladie. Elles peuvent être prises en charge, tout ou partie, par un contrat d’assurance.

La Loi Chatel assouplit les règles de résiliation annuelle en permettant d’éviter la reconduction tacite d’un contrat d’assurance de particulier. Elle prévoit que l’avis d’échéance envoyé annuellement précise la date jusqu’à laquelle l’assuré peut résilier, qu’un délai supplémentaire soit donné en cas d’envoi tardif de l’avis d’échéance, la possibilité de résiliation à tout moment si l’avis d’échéance ne fait pas mention de ces dispositions.

L’assuré a la possibilité de contracter l’assurance emprunteur de son choix pour son crédit immobilier et n’est pas obligé de souscrire celle proposée par sa banque.

La Loi Hamon, ou Loi Consommation, donne la possibilité aux assurés de résilier leur contrat d’assurance automobile, habitation ou affinitaire à tout moment une fois le premier anniversaire échu. L’assurance emprunteur peut également être résiliée par l’assuré lors de la première année de souscription.

La Loi de mensualisation impose à l’employeur de maintenir le salaire d’un employé ayant un minimum d’un an d’ancienneté en cas d’arrêt de travail consécutif à une maladie, un accident du travail ou une maladie professionnelle à compter du 8e jour d’arrêt de travail ou dès le 1er jour d’absence en cas d’accident du travail ou maladie professionnelle.

Les lunettes sont composées d’une monture et de deux verres pour corriger les problèmes de vue. Le type de correction, la qualité et le traitement des verres font varier leur prix. Elles peuvent être prises en charge intégralement par l’Assurance Maladie quand il s’agit de la gamme « 100% Santé ». Un contrat d’assurance peut rembourser, tout ou partie, des dépenses au-delà de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

Le médecin référent en charge du suivi médical d’un assuré est le médecin traitant. C’est lui qui l’oriente dans le parcours de soins coordonnés.

Recours à l’amiable entre assuré et organisme d’assurance au cours duquel sont sollicités des conseillers indépendants ayant pour objectif de trouver une solution au litige.

Médicament équivalent d’un médicament issu d’une marque de laboratoire.

Lettre recommandée avec accusé de réception de l’organisme assureur précédant la suspension des garanties demandant à l’assuré de payer sa cotisation.

Un contrat multirisque réunit plusieurs garanties. Le contrat multirisque professionnel par exemple comporte des garanties en cas de dommages, des garanties financières et des garanties de responsabilité civile professionnelle. Le contrat multirisque habitation comprend les garanties concernant les incendies, le vol, les dégâts des eaux, la responsabilité civile, …

NOEMIE est le sigle pour « Norme Ouverte d’Echange entre le Maladie et les Intervenants Extérieurs ». Ce système informatique permet la télétransmission des décomptes de paiement des prestations des assurés entre la Sécurité Sociale et les différents organismes assureurs.

La nomenclature est un référentiel commun aux organismes d’assurance qui définit les activités garanties pour une profession telles qu’elles doivent apparaître sur les attestations d’assurance.

La note de couverture est une attestation provisoire remise à l’assuré qui permet de le couvrir en attendant la conclusion du contrat d’assurance définitif.

En cas de fausse déclaration ou omission volontaire de l’assuré, l’organisme assureur peut invoquer la nullité du contrat et ne pas indemniser l’assuré, considérant le contrat comme n’ayant jamais existé.

Les objets d’art possèdent un caractère esthétique, rare et précieux et sont réalisés par un artiste. Ils peuvent être couverts par un contrat d’assurance multirisque habitation de façon limitée ou par un contrat d’assurance spécifique.

Ils regroupent les bijoux, les objets d’art, de collection et les antiquités. La liste de biens et les valeurs planchers varient selon les organismes d’assurance. Les objets précieux comportent une matière précieuse.

Il s’agit des objets précieux ou de valeur auxquels s’ajoutent les biens mobiliers les plus dérobés et à valeur unitaire élevée comme le matériel audiovisuel ou informatique.

Document permettant aux professionnels de santé de prescrire un traitement, des analyses ou des soins médicaux.

Traitements dentaires de prévention ou de correction des anomalies de position des dents appliqués aux enfants et adolescents mais aussi aux adultes souvent pour des raisons esthétiques. Les dépassements d’honoraires sont fréquents, un contrat d’assurance peut couvrir tout ou partie de ces dépenses.

Il correspond au fait de confier à son médecin traitant la coordination des soins pour son suivi médical. Le parcours de soins garantit une meilleure prise en charge des dépenses de santé. Il faut choisir et déclarer un médecin traitant pour profiter de ce dispositif.

Spécialité médicale visant à la prévention, le diagnostic et au traitement des maladies des tissus de soutien de la dent (gencive et os sous-jacent). Un contrat d’assurance santé peut rembourser, tout ou partie, des dépenses au-delà de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

Une somme forfaitaire d’un euro est laissée à la charge de l’assuré lors d’une consultation ou d’un acte médical (plafonnée à 50 euros par année civile et par personne). Elle n’est pas remboursée pour les contrat d’assurance santé responsable.

Personne qui doit régler à l’assureur les cotisations prévues au contrat d’assurance. Le payeur de la cotisation peut être différent du souscripteur, de l’assuré et du bénéficiaire.

Contrat d’assurance qui est la preuve de l’accord entre l’organisme d’assurance et l’assuré matériellement et juridiquement.

Délai devant être respecté par l’assuré pour informer son assureur de sa demande de résiliation. Ce délai est indiqué dans le contrat d’assurance.

D’ordre matériel, moral ou corporel, le préjudice porte atteinte aux droits et aux intérêts d’une personne ou d’une entreprise.

Clause du contrat d’assurance auto qui permet, sous certaines conditions, de maintenir les garanties de l’assuré en cas de prêt exceptionnel de son véhicule.

Mesures mises en place pour diminuer la fréquence d’occurrence d’un risque.

Mesures mises en place pour diminuer les conséquences de la survenance d’un risque..

La réforme 100% santé instaure des prestations et des équipements en audiologie, optique et dentaire 100% remboursés par l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires santé, c’est-à-dire sans frais supplémentaire à la charge de l’assuré. Cette réforme fixe des Prix Limite de Vente (PLV) s’imposant aux professionnels de santé dans le panier 100% santé.

Document imprimé rempli et signé par le souscripteur sous forme de questionnaire permettant à l’organisme assureur d’évaluer le risque à couvrir et lui permettant ainsi de fixer la montant de la cotisation. La proposition d’assurance est sans engagement.

Fixes ou amovibles, les prothèses dentaires viennent consolider ou remplacer les dents abîmées. Les couronnes et les bridges sont des prothèses fixes. Les prothèses dentaires amovibles peuvent s’enlever tels que les dentiers.

Document remis par l’organismes assureur attestant du paiement de la prime par l’assuré.

Lorsqu’un assuré fait une déclaration inexacte de son risque, en cas de sinistre, une réduction d’indemnité est appliquée, il s’agit d’une règle proportionnelle de prime.

Document reprenant les antécédents d’assurance d’une personne.

Part des dépenses de santé prise en charge par la Sécurité sociale.

Des professionnels de santé et des organismes d’assurance concluent des conventions qui organisent des réseaux de soins.

Les personnes couvertes par ces organismes d’assurance peuvent ainsi bénéficier de soins à des tarifs moindres ou avec une meilleure prise en charge. Un contrat d’assurance santé peut rembourser, tout ou partie, des dépenses au-delà de la prise en charge par l’Assurance Maladie.

Acte par lequel le souscripteur ou l’organisme d’assurance cesse un contrat d’assurance en cours. Un délai indiqué au contrat doit être respecté.

Après les remboursements de l’assurance maladie obligatoire et de sa complémentaire santé, il s’agit de la part des dépenses de frais de santé qui reste à la charge de l’assuré.

Toute personne a l’obligation légale de prendre en charge les conséquences financières des dommages causés à autrui ou dont elle est responsable.

Les médecins conventionnés de secteur 1 applique le tarif opposable. Il s’agit du tarif fixé par une convention nationale conclue entre l’assurance maladie obligatoire et les médecins.

Les médecins conventionnés de secteur 2 fixent librement leurs honoraires.

Événement qui déclenche les garanties prévues au contrat. Le sinistre doit être déclaré dans un délai précisé au contrat.

Le souscripteur d’un contrat d’une société d’assurance à forme mutuelle est un sociétaire.

Les consultations chez les médecins généralistes ou spécialistes de proximité et les médicaments sont les soins courants.

Actes pratiqués par les dentistes.

Le souscripteur est la personne qui souscrit le contrat. Le souscripteur peut être différent de l’assuré, du payeur de la cotisation et du bénéficiaire.

La subrogation permet à l’assureur ayant indemnisé un sinistre d’en demander le remboursement au responsable du dommage.

Contrat santé supplémentaire vient compléter les garanties d’un premier contrat complémentaire santé sur certains postes de soins.

Majoration de la prime d’assurance payée par l’assuré si le risque est plus important que le risque « moyen » couvert par la cotisation de base.

Si la prime d’assurance demeure impayée par l’assuré, la garantie est suspendue trente jours après l’envoi par l’assureur d’une lettre recommandée de mise en demeure.

Prolongement automatique pour un an du contrat d’assurance. Avec la Loi Chatel protégeant les consommateurs à l’égard des contrats tacitement reconductibles, deux documents sont envoyés à l’assuré avec l’avis d’échéance. Un document qui informe du droit de non reconduction et un appel de cotisations notifiant le montant de la prime et le délai de règlement.

L’assurance maladie applique un taux sur la base de remboursement pour fixer le montant de son remboursement, il s’agit du taux de remboursement. Il varie selon la prestation ou le produit. La part restante correspond au ticket modérateur.

Consultation médicale réalisée par un médecin à distance.

Différence entre la base de Remboursement de la Sécurité Sociale et le remboursement qu’elle effectue, déduction non faite de l’éventuelle franchise médicale obligatoire ou la participation obligatoire de 1 €.

L’assurance au tiers est le contrat d’assurance minimum devant être souscrit par le propriétaire d’un véhicule.

Le tiers est également une personne non liée au contrat d’assurance.

Le système du tiers payant dispense le bénéficiaire de l’Assurance maladie de faire l’avance des frais médicaux. Il s’applique aux personnes dans certaines situations. Exemples : bénéficiaire de la complémentaire santé solidaire (CSS) ou de l’aide médicale de l’État (AME), victime d’un accident du travail, atteint d’une affectation de longue durée (ALD).

Une assurance « tous risques » est une formule couvrant un large éventail de risques. En assurance auto, elle constitue le niveau de protection le plus complet.

Valeur de remplacement ou de reconstruction à neuf du bien sinistré.

Lors de la souscription du contrat, l’assuré et l’assureur détermine la valeur du bien assuré après expertise, il s’agit de la valeur agréée.

Prix de la vente du bien avant le sinistre.

Dépréciation d’un bien résultant de l’usure, l’état d’entretien ou l’ancienneté.